Contoh Borang Kesihatan

SEKOLAH KEBANGSAAN DUMPAR

JKR 390, JALAN JUNID,

84000 MUAR,

JOHOR.

TEL / FAX  :   06-9546343

EMAIL  :   skdumpar@gmail.com

                                                                                                         Tarikh   :

Kepada :

               HOSPITAL DAERAH MUAR

               KLINIK PERGIGIAN DAERAH MUAR

               KLINIK KESIHATAN DAERAH MUAR

               KLINIK KESIHATAN MAHARANI

               ................................................................

Tuan,

Rawatan Perubatan Sekolah Yang Dibantu Perakuan dan Pengesahan Pengetua/Guru Besar

Adalah dengan sukacitanya diperaku dan disahkan bahawa penama di bawah adalah pelajar sekolah ini:

                 Nama Murid   :       

                

                 Tahun            :

                 No. SB/KP     :

                 Tarikh Rawatan Diterima   : 

____________________________

............................................................................................................................................

Perakuan Pegawai Perubatan

Pelajar ini * dikenakan / dikecualikan menjelaskan bil bayaran perkhidmatan perubatan yang telah diterimanya.

Terima kasih,

Tarikh :                                                                       Tandatangan  :    ______________

                                                                                Cop Jabatan      :

* Potong yang tidak berkenaan.